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急性中耳炎(左)病例


    • 发布时间:2018-08-31 09:46:39
    • 商品价格:¥0.00   库存量:987654321
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    【一般资料】
    男,6岁,学龄前

    【主诉】
    左耳疼痛1天

    【现病史】
    患儿家属陈述患儿4天前出现发热,热峰39.0℃,伴鼻塞,无流涕、咳嗽,纳食一般,睡眠可,二便正常,1天前出现左耳疼痛,无其他不适。为求系统治疗,前来就诊。

    【既往史】
    既往体健

    【查体】
    T:37.8℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:114/72mmHg,舌质红,苔白稍厚脉数。神志清,精神欠佳,左侧外耳道皮肤充血,左耳鼓膜充血内陷,右耳未见明显异常。咽腔充血,双侧扁桃体2°达,无脓性分泌物,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心脏听诊无特殊,腹微胀,无压痛、反跳痛,神经系统检查未见明显异常。

    【辅助检查】
    电子耳镜:左侧外耳道皮肤充血,左耳鼓膜充血内陷;右侧外耳道未见异常,右耳鼓膜内陷。

    【初步诊断】
    急性中耳炎(左)急性上呼吸道感染

    【鉴别诊断】
    大疱性鼓膜炎:可见鼓膜松弛部充血,后上方1个或者数个疱疹。经耳镜检查,该患儿无疱疹,故可鉴别。

    【诊疗经过】
    患儿体温若未超过38.5℃可采用物理降温,若超过38.5℃可口服美林药物降温。耳部超短波理疗5分钟日二次,口服克林霉素干混悬剂75mg日三次口服,儿童回春颗粒1袋日三次口服,给予酚甘油滴耳。

    【临床诊断】
    急性中耳炎(左)急性上呼吸道感染

    【病例分析】
    患儿存在发热情况,适当的降温可以使患儿感到身体舒适,能够保持较好精神状态,口服克林霉素干混悬剂用于抗感染治疗,酚甘油外用和儿童回春颗粒口服用于缓解疼痛,耳部超短波理疗用于促进炎症吸收和缓解疼痛。



    此病历仅供参考,不作为诊断依据!!
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    来源医院:
    来源科室:耳鼻喉科
    主诉简述:
    左耳疼痛1天
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